FINALI NAZIONALI 2017 - Lega CFVB - Circuito Street Soccer Cage

FINALI NAZIONALI 2017

Form mail da compilare da parte del responsabile/referente di ogni squadra in possesso del PASS FINALI NAZIONALI valevole come REGISTRAZIONE alle Finali Nazionali di Sabato 9 Settembre presso il centro sportivo Martorano di Cesena in via Calcinaro 1165.

Ogni squadra potrà essere composta da un minimo di 3 ad un massimo di 6 giocatori

Termine registrazioni squadre: Domenica 3 Settembre

PRENOTAZIONE ALBERGHIERA: www.campionatonazionale3vs3.it/prenotazioni.html

Nome Responsabile*

Cognome Responsabile*

E-mail:*

Ripeti E-mail:*

Numero di Telefono*

Nome Squadra*

Torneo Vinto

Torneo

Finali NAZIONALI 2017

Min 3 - Max 6 Giocatori

Dati 1° Giocatore

Nome*

Cognome*

Luogo di Nascita*

Data di Nascita (es: 12/07/1990)*

Telefono

E-mail

Liberatoria*

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto

Dati 2° Giocatore

Nome*

Cognome*

Luogo di Nascita*

Data di Nascita (es: 12/07/1990)*

Telefono

E-mail

Liberatoria*

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto

Dati 3° Giocatore

Nome*

Cognome*

Luogo di Nascita*

Data di Nascita (es: 12/07/1990)*

Telefono

E-mail

Liberatoria*

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto

Dati 4° Giocatore

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita (es: 12/07/1990)

Telefono

E-mail

Liberatoria

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto

Dati 5° Giocatore

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita (es: 12/07/1990)

Telefono

E-mail

Liberatoria

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto

Dati 6° Giocatore

Nome

Cognome

Luogo di Nascita

Data di Nascita (es: 12/07/1990)

Telefono

E-mail

Liberatoria

Dichiarazione Liberatoria La presente Dichiarazione Liberatoria deve essere letta e sottoscritta da ciascun partecipante, e dai rispettivi genitori legalmente responsabili, qualora l’iscritto sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda d’iscrizione comportano la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare l’organizzatore dell’evento/torneo da ogni responsabilità e tutte le azioni ad essa relative a cause e qualsivoglia tipo di procedimento giudiziario e/o arbitrale tra questi compresi -ma non limitati- quelli relativi al rischio d’infortuni durante le gare, o qualsiasi altro infortunio e malessere durante l’esecuzione del torneo, risarcimento di danni a persone e/o cose di terzi, danneggiamenti alle attrezzature e al rischio di smarrimenti d’effetti personali per furto o qualsivoglia ragione. M’impegno formalmente e rifonderò direttamente o col tramite d’Assicurazioni eventuali danni causati, da me, o da mio figlio/a alla infrastruttura StreetSoccerCage. La presente liberatoria valida per l’intero anno solare è da ritenersi valida per tutti gli eventi sportivi organizzati (prove, gare, Campionato Nazionali e Internazionali, etc.). Gli organizzatori dell'evento non sono responsabili dell'esattezza dei dati forniti dai singoli partecipanti. Inoltre, con la sottoscrizione della presente, concedo agli organizzatori dell'evento la mia completa autorizzazione ad essere ripreso nel corso di tale manifestazione con foto, servizi filmati, TV, radio, videoregistrazioni e altri strumenti di comunicazione noti o sconosciuti, indipendentemente da chi li esegua e ad utilizzare gli stessi nel modo che sarà ritenuto più opportuno, con assoluta discrezione, per ogni forma di pubblicità, promozione, annuncio, progetti di scambio o a scopo commerciale senza pretendere alcun rimborso di qualsiasi natura e senza richiedere alcuna forma di compenso oltre ad autorizzare l’organizzazione della manifestazione al trattamento dei miei dati personali, senza che la stessa possa cederli a terzi Dichiaro di essere stato espressamente edotto sui regolamenti di gara, sull’uso corretto delle protezioni e di accettare espressamente senza riserva alcuna, tutte le misure che il fornitore ha ritenuto idonee ad evitare infortuni o lesioni. Dichiaro e certifico, sotto la mia esclusiva responsabilità, di essere stato accuratamente visitato da un medico che mi ha concesso l'idoneità fisica per partecipare a tale manifestazione e mi assumo quindi ogni responsabilità sulle mie condizioni fisiche, liberando da qualsiasi problematica di natura fisica, infortunistica, o quant’altro il fornitore che mette a disposizione il campo ed il produttore dello stesso. Firma dell’iscritto alla Gara (Per i minori d’anni 18 firma dei genitori legalmente responsabili.) Per accettazione della clausola d’esonero di responsabilità Certificato medico. [x] Dichiaro, sotto la mia responsabilità, di essere in possesso del certificato medico di attività sportiva e di non averlo fornito all’organizzazione per una semplice dimenticanza, esonerando l’organizzazione da qualsiasi responsabilità ad essa connessa.
Accetto